Når valget står mellom operasjon og fysioterapi

-->

Skal du til vurdering for en kikkhullsoperasjon i skulder eller kne? Da kan det være lurt å prøve fysioterapi i 3-6 måneder før du legger deg under kniven. Forskning viser at det i mange tilfeller ikke er forskjell i smerte og funksjon ved operasjon vs. konservativ behandling (fysioterapi og trening).

operasjon

VS.

trening

                        thesportsphysio.com

Tall fra England viser at antall kikkhullsoperasjoner på skulder økte med 750 % i England i perioden 2000-2010 til tross for store mengder forskning som viser at trening har like god effekt.1 Det er større og større enighet om at fysioterapi bør prøves før operasjoner på enkelte vanlige skader i skulder og kne. I denne artikkelen setter vi søkelyset på forskningsbasert informasjon rundt den unødvendige økningen av kikkhullsoperasjoner, og mangelen på bevis for at det gir bedre effekt sammenlignet med fysioterapi og trening.

Selv om akutte skader på sener ofte responderer godt på operasjon2 så er hoveddelen av pasienter i klinikken personer som har hatt smerter over en lengre periode når de først oppsøker behandling. I mange tilfeller blir pasienter med langvarige muskel- og skjelettsmerter sendt på MR-undersøkelser, i håp om å finne ut hvor smertene kommer fra.

jeg fant

Og i de fleste tilfeller er det funn, men en seneskade som oppdages på MR, trenger ikke nødvendigvis å ha sammenheng mellom smertene og den nedsatte funksjonen som pasienten opplever.3,4,5,6,7,8

Kan en MR-undersøkelse forklare hvorfor vi har smerter?

Det viser seg at opp mot 50 % eller mer av friske personer har strukturelle endringer, seneskade eller endringer i senevev, slimpose-irritasjon og slitasje-skader i skulderen, uten å ha noen plager av det.3,4,5,6,7,8

I den grafiske fremstillingen, kan man se graden av strukturelle endringer hos helt friske personer. Det viste seg at 78 % hadde fortykkelse av slimposen i skulderen, 65 % slitasje i AC-leddet, 39 % supraspinatus senebetennelse og 22 % subscapularis senebetennelse – og disse personene var helt smertefrie9. Det viser at strukturelle endringer i muskel- og skjelettsystemet er en normal del av aldringsprosessen. Vi får “rynker” på innsiden, som naturlig respons på den fysiske aktiviteten gjennom livet.

graf

MR-undersøkelse kan likevel gi oss verdifulle svar, men de må tolkes i sammenheng med pasientens opplevelse og kliniske funn fra undersøkelsene. Vi har likevel et meget godt utgangspunkt for å finne årsaken til smertene: pasientens evne til å formidle sin historie.

Det krever at helsepersonell vurderer pasientens plager og behandling ut fra et helhetlig perspektiv som omfatter livsstil, sosiale, genetiske, fysiske og psykososiale faktorer, men også evaluering av prosesser innen smerte- og nevrovitenskap som kan påvirke sykdomsbildet.

Ønsket om en quick-fix.

Operasjoner har i mange år hatt en svært sterk kulturell status og ligger på toppen av hierarkiet som en “quick-fix” for muskel- og skjelettplager. Det er også mange tilfeller hvor operasjoner er det beste alternativet, og har et tydelig potensial til å gi økt livskvalitet for ulike pasientgrupper. Det er imidlertid her vi må bruke forskningen til å bli bedre på å skille ut dem som vil ha best resultat av fysioterapi og trening. Hvem bør opereres, og hvem får bedre resultat med trening? Det er lite hensiktsmessig å gå inn i en skulder for å operere på vev som har strukturelle endringer når dette i mange tilfeller er helt normale funn, og som egentlig ikke er årsaken til plagene man opplever.

Ikke bare vil det spare pasienten for et inngrep, sykemelding og mulige komplikasjoner, men det er også store sosioøkonomiske årsaker til å velge trening foran en kikkhullsoperasjon i skulder eller kne. En studie fra 2013 viser at dersom flere trener fremfor å operere ved seneskade (partielle rupturer), så kan det spares mellom 22.000- 31.000 NOK per pasient10. Forskning som har blitt publisert gjennom de siste 20 årene gir god evidens for å anbefale trening som førstevalget 11,12,13,14,15,16.

Bevegelse er medisin!

Den teknologiske utviklingen har gitt oss fantastiske screeningverktøy. Men stadig mer forskning viser liten sammenheng mellom graden av strukturelle endringer (slike som du kan finne ved en MR-undersøkelse) i skulder, korsrygg, hofte, kne og nakke – og langvarige smerter17,18,19,20.

Det er ikke slik at ingen skal eller bør opereres som har langvarige skulder- og kneplager, men forskningen viser at det bør stilles høyere krav når det kommer til vurderingen av pasientens plager. Det bør også være nok informasjon tilgjengelig slik at pasienter selv kan vurdere viktigheten av trening fremfor operasjon.

I 2015 ble det publisert en oversiktsstudie som kunne vise til at trening har positiv effekt på 26 ulike diagnoser som i tillegg til muskel- og skjelettsykdommer, inkluderer psykiatriske, nevrologiske, metabolske, kardiovaskulære sykdommer, kreft og lungesykdommer21. Det kan imidlertid ikke understrekes hvor viktig det er at individuelle forskjeller og forutsetninger tas til etterretning.

Hvorfor operere, når du kan trene deg frisk? Som fysioterapeut og kiropraktor Jørgen Jevne formulerte så treffende, “we need to make exercise as sexy as the scalpel”22. Bevegelse er medisin!

Av

Fysioterapeut Maja Sigerseth

 

Kilder:

1) Judge A, et al. Temporal trends and geographical variation in the use of subacromial decompression and rotator cuff repair of the shoulder in England.Bone Joint J 2014;96-B: 70–4.

2) Hantes et al. A comparison of early versus delayed repair of traumatic rotator cuff tears. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011 Oct;19(10):1766-70.

3) Kuhn JE, Dunn WR, An A, et al. Symptoms of pain do not correlate with rotator cuff tear severity. 124th Annual Meeting of the American Orthopaedic Association, Boston, MA, June 22Y25, 2011.

4) Milgrom C, Schaffler M, Gilbert S, van Holsbeeck M. Rotator-cuff changes in asymptomatic adults. The effect of age, hand dominance and gender. J Bone Joint Surg Br. 1995;77(2):296-8.

5) Frost P, Andersen JH, Lundorf E. Is supraspinatus pathology as defined by magnetic resonance imaging associated with clinical sign of shoulder impingement? Journal of shoulder and elbow surgery / American Shoulder and Elbow Surgeons [et al]. 1999;8(6):565-8.

6) Connor PM, Banks DM, Tyson AB, Coumas JS, D’Alessandro DF. Magnetic resonance imaging of the asymptomatic shoulder of overhead athletes: a 5-year follow-up study. The American journal of sports medicine. 2003;31(5):724-7.

7) Sher JS, Uribe JW, Posada A, Murphy BJ, Zlatkin MB. Abnormal findings on magnetic resonance images of asymptomatic shoulders. J Bone Joint Surg Am. 1995;77(1):10-5.

8) Miniaci A, Mascia AT, Salonen DC, Becker EJ. Magnetic resonance imaging of the shoulder in asymptomatic professional baseball pitchers. The American journal of sports medicine. 2002;30(1):66-73.

9) Gandikota Girish, Lucas G. Lobo, Jon A. Jacobson, Yoav Morag, Bruce Miller, and David A. Jamadar. Ultrasound of the Shoulder: Asymptomatic Findings in Men. American Journal of Roentgenology 2011 197:4, W713-W719 (var 24)

10) Kukkonen J., Kauko T., et al. The effect of waiting time on operatively treated non-traumatic rotator cuff tears. Europ Orth & Traumat 3(3). Feb 2013. (var 12)

11) Saltychev M, Aarimaa V, Virolainen P, et al. Conservative treatment or surgery for shoulder impingement: systematic review and meta-analysis. Disabil Rehabil2015;37:1–8.

12) Lewis L. Shi and T. Bradley Edwards, “The Role of Acromioplasty for Management of Rotator Cuff Problems: Where Is the Evidence?” Advances in Orthopedics, vol. 2012, Article ID 467571, 5 pages, 2012.

13) Dorrestijn, Oscar et al. Conservative or surgical treatment for subacromial impingement syndrome? A systematic review. Journal of Shoulder and Elbow Surgery , Volume 18 , Issue 4 , 652 – 660. 2009.

14) Ketola et al. Does arthroscopic acromioplasty provide any additional value in the treatment of shoulder impingement syndrome? A two-year randomised controlled trial. J Bone Joint Surg Br. 2009 Oct;91(10):1326-34

15) Haar, Anderson. Exercises may be as efficient as subacromial decompression in patients with subacromial stage II impingement: 4-8-years’ follow-up in a prospective, randomized study. Scand J Rheumatol. 2006 May-Jun;35(3):224-8.

16) Haar et al. Exercises versus arthroscopic decompression in patients with subacromial impingement: a randomised, controlled study in 90 cases with a one year follow up. Ann Rheum Dis. 2005 May;64(5):760-4.

17) Brinjikji W et al. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol. 2015 Apr;36(4):811-6.

18) Chou D., Samartzis D., et al. Degenerative magnetic resonance imaging changes in patients with chronic low back pain: a systematic review. Spine (Phila Pa 1976). 2011 Oct 1;36(21 Suppl):S43-53.

19) Guermazi et al. Prevalence of abnormalities in knees detected by MRI in adults without knee osteoarthritis: population based observational study (Framingham Osteoarthritis Study). BMJ. 2012 Aug 29;345:e5339.

20) Nakashima et al. Abnormal findings on magnetic resonance images of the cervical spines in 1211 asymptomatic subjects. Spine (Phila PA 1976). 2015 March 15;40(6):392-8.

21) B. K. Pedersen og B. Saltin: Exercise as medicine – evidence for prescribing exercise as therapy in 26 different chronic diseases. Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports, Nov 2015.

22) Jevne J. Editorial: The sexy scalpel: unnecessary shoulder surgery on the rise. Br J Sports Med bjsports-2015-094589. Published Online First: 29 January 2015.

 

 

 

Leave Comment